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郑州地址
：郑州市东明南路47号附48号乘车路线：从火车站乘2路或206路车到商城路口下车向北50米路西。
邮编：450004
咨询电话：0371-66338916
1566
拨打电话或填写详细地址，可获赠免费资料 电话-0371 66338916
患者性名：
年龄：
职业：
文化程度：
妻子年龄：
职业：
文化程度：
电话：
患者住址：
邮政编码：
电子邮件：
就诊日期：
年
月
日
病史：
病程：初发时间：
，突发
缓慢
持续
间断
，障碍程度：
轻
中
重
，能否性交：
能
否
，性交频率：每周
次，性欲改变：
增强
无变化
减退
，阴茎勃起情况：心理性勃起
反射性勃起
夜间勃起
清晨勃起
，勃起角度：
120℃
90℃
60℃
30℃
0℃
勃起硬度：
坚
中
差
勃起时间：
分钟，手淫
，早泄
，不射精
，逆行射精
，死精
，无精
，精液不液化
。
其伴随症状：盗汗
胸闷
气喘
头晕脑胀
记忆力减退
注意力不集中
失眠多梦
神经衰退弱
神经官能症
生活史：
婚姻状况：结婚次数
次，离婚
丧偶
，分居时间：
年
月，过去婚姻性生活：
好
中
差
，现配偶结婚时间：
年
月，夫妻感情：
好
中
差
障碍诱因：无
性交困难
疼痛
麻木
厌恶
不协调
知识缺乏
性变态
感情不和
第三者
劳累
情绪因素
精神紧张
场所不当
体弱多病
丧偶
离婚
其它
生育史：
子女
个，年龄最小的
岁。
避孕措施：药物
避孕套
环
其它
既往史：
隐睾：双侧
单侧
，前列腺炎
，精囊炎
，性病：淋病
衣原体
支原体
梅毒
湿疣
，睾丸炎
，腮腺炎
，心脏病
肝脏病
肾脏病
结核
糖尿病
高血压
动脉粥样硬化
神经系统病
精神病
外伤
椎间盘病变
手术
药物
垂体疾病
，肾上腺机能不全
，皮质醇增多症
，甲状腺机能亢进
，甲状腺机能减退
过敏史
，其它
个人史：
吸烟
，戒烟
，饮酒
，戒酒
其它
以往检查及治疗情况：
体格检查：
治疗：西药
中药
针灸
按摩
疗效：
体检：
血压：
KPa，身高：
cm，臂长：
cm
胡须：
，腋毛：
，阴毛：
，喉结：
，声音：
，乳房发育：
，乳头分泌物：
，皮下脂肪：
阴茎：疲软：
，长：
cm，周径：
cm，拉长长度：
cm，包皮过长：
，包茎：
，包皮粘连：
，尿道外口狭窄：
，尿道下裂：
，阴茎硬结：
，生殖器官发育异常：
，阴茎短小：
睾丸小：
睾丸：缺如：左：
右：
，腹股沟：左：
右：
，阴囊内：左：
右：
，体积：左：
右：
，质：左：
右：
，附睾：左：
右：
，输精管：左：
右：
，精索静脉曲张：左：
程度 右：
程度。
神经系统检查：肛门括约肌张力：
正常
弱
无
，会阴部感觉：
正常
减退
消失
，下肢感觉异常：
，运动障碍：
，深跟健反射异常：
，Barbinski反射异常：
下肢动脉搏动：左：
正常
弱
无
，右：
正常
弱
无
实验室检查：
SLT：
TTT：
血糖：
尿糖：
糖耐量试验：正常
可疑
，血脂：脂蛋白：
mmoI/L，胆固醇：
mmoI/L，中性脂肪：
g/L，T
FSH
LH
PRL
Ez
DHT
染色体：
，其它：
其它：
